Fragebögen nach Fachbereich

Idana bietet drei Möglichkeiten zur Aufnahme Ihrer Patient:innen.

Bei Neupatient:innen stehen folgende Aufnahmebögen zur Verfügung:

• Aufnahme Basis
• Aufnahme Ausführlich

Sie erhalten die relevantesten medizinischen Informationen über Ihre Neupatient:innen und entscheiden individuell, wie ausführlich die Aufnahme sein soll.

Bei bereits bekannten Patient:innen bietet sich folgender Bogen an:

• Besuchsgrund vor dem Termin

Idana bietet mehr als 30 Standardformulare für die alltägliche Arbeit mit Neu- und Bestandspatient:innen. Stellen Sie sich Ihren eigenen Formular-Mix zusammen, so wie Ihre Praxis es benötigt.

Empfehlung: Basis- und Abrechnungsformulare digital abheften — das funktioniert auch beim Einstieg in die Digitalisierung. Formulare zur Kommunikation und zum Qualitätsmanagement sind vor allem sinnvoll, wenn Sie auch weitere digitale Prozesse wie die Videosprechstunde anbieten.

Rund ein Drittel aller Patient:innen mit körperlichen Erkrankungen leidet zusätzlich unter psychischen Störungen — meist ist die Hausarztpraxis die erste Anlaufstelle. Behandlungen, die sich nur auf körperliche Beschwerden konzentrieren, können unwirksam bleiben, wenn psychische Komponenten unberücksichtigt bleiben. Nutzen Sie bei Verdacht auf eine psychische Ätiologie entsprechende Fragebögen.

Die häufigsten chronischen Erkrankungen in der Hausarztpraxis sind Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen. Idana bietet Bögen sowohl für die initiale Anamnese als auch für Verlaufskontrollen. Fehlt Ihnen ein bestimmter Bogen, wenden Sie sich an den Fragebogen-Support.

Idana bietet bereits eine Fülle an Fragebögen zu häufig vorkommenden Beschwerden. Sie entscheiden individuell, passend zu den Beschwerden der Patient:innen, welche Bögen zum Einsatz kommen.

Das Alter der Patient:innen ist maßgeblich für Art der Beschwerden und Behandlung. Junge Patient:innen schätzen die Flexibilität digitaler Befragungen und die Möglichkeit, alles loswerden zu können, was ihnen auf dem Herzen liegt. Auch ältere Patient:innen kommen heute meist gut mit dem Smartphone zurecht — notfalls mit Unterstützung von Angehörigen.

• Impfanamnese — zur Erfassung des Impfstatus.
• Reisemedizinische Anamnese — vor einer Reise.
• Kontraindikation und Einwilligung — erhebt die wichtigsten Kontraindikationen unabhängig vom speziellen Impfstoff und holt die Einwilligung zur Impfung ein.
• Aufklärungen inkl. Einwilligungserklärung — liegen für alle in der Praxis üblichen Impfungen vor.

Warum schriftlich aufklären?

• Gesetzlich nicht vorgeschrieben, ermöglicht Patient:innen aber, in Ruhe das Für und Wider einer Impfung zu überdenken.
• Patient:innen kommen bereits informiert zum Impftermin — offene Fragen lassen sich während der mündlichen Aufklärung gezielt klären.
• Aufklärung und Einwilligungserklärung werden automatisch in Ihrem Praxisverwaltungssystem dokumentiert.

Zwei Bögen zur Gesundheitsuntersuchung, beide entsprechend der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie der G-BA:

• Check-Up Basis — die wichtigsten Fakten.
• Check-Up Ausführlich — ein Rundum-Bericht zum Gesundheitszustand.

Patient:innen benötigen nur 5–15 Minuten zum Ausfüllen.

Ernährung, Bewegung, Genussmittelkonsum und Stress können Gesundheit und laufende Therapien beeinflussen. Mit den Fragebögen zum Lebensstil lassen sich diese Bereiche global oder spezifisch abfragen, um bei Bedarf weitere Maßnahmen einzuleiten (z. B. Ernährungsumstellung, Raucherentwöhnung). Enthalten sind Scores zur Berechnung von BMI, Raucherjahren und Alkoholabusus.

Dieser Fragebogen enthält verschiedene Abschnitte, die Informationen über die Gesundheit und den Lebensstil des Patienten sammeln.

1. Allgemein: Adresse, Hausarzt, Gesundheitsgeschichte, einschließlich Arbeitsunfälle und Arbeitsumsetzung
2. Tätigkeitsprofil: Informationen über Arbeitsplatz und Tätigkeiten, einschließlich Arbeitszeit, Schichtdienst, Arbeitsanforderungen und Verwendung von Schutzausrüstung
3. Beschwerden: gesundheitliche Beschwerden und Arbeitsbeeinträchtigung dadurch
4. Lebensstil: Größe, Gewicht, Rauch- und Alkoholkonsum
5. Sozialanamnese: Familienstand, Schulabschluss, Sportaktivitäten und Kinder
6. Familienanamnese: z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Bluthochdruck, Diabetes und Krebs
7. Medizinische Vorgeschichte: bestehende oder vergangene Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
8. Allergien: Art der Allergene und auftretenden Reaktionen
9. Medikamente

Scores: BMI

Autor(en): Idana, medico Landau GbR – Andreas Nenninger

Fragebogen zur betriebsmedizinischen Untersuchung bei Arbeit an Bildschirmarbeitsplätzen.

1. Fragen zu den Beschwerden: Augenbeschwerden und -Erkrankungen (inkl. Sehkorrektur), Beschwerden des Bewegungsapparats, Erkrankungen des Nervensystems, Stoffwechselerkrankungen, Bluthochdruck (und ggf. Werte)
2. Fragen zum Arbeitsplatz: Beschwerden am Arbeitsplatz, Dauer der PC-Arbeit
3. Zustimmungserklärung

Autor(en): Tomes, medico Landau GbR

Dieser Fragebogen zielt darauf ab, wichtige Informationen zur Arbeitsumgebung und Gesundheit eines Patienten zu sammeln.

1. Arbeitssituation: aktuelle oder frühere Exposition gegenüber Stäuben, berufliche Tätigkeit, Arbeitsbedingungen und Schutzmaßnahmen
2. Materialien und Exposition: Kontaktmaterialien, Dauer der Exposition
3. Weitere Gefahrenstoffe: mögliche Expositionen gegenüber anderen gefährlichen Substanzen
4. Angaben zu Beschwerden: gesundheitliche Beschwerden, möglicherweise im Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz, wie Atemwegsprobleme, Husten, Halsbeschwerden und Gewichtsverlust
5. Rauchverhalten

Scores: Pack Years, Pack Years (Ex-Raucher)

Dieser Fragebogen erfasst Informationen zum Arbeitsplatz und zur Hör- und Ohrgesundheit.

1. Angaben zum Arbeitsplatz: berufliche Tätigkeit, Exposition gegenüber Lärm, mögliche schädliche Substanzen am Arbeitsplatz
2. Gehörschutz: Art des Gehörschutzes
3. Anamnese: Krankengeschichte, Operationen, Ohrentzündungen, Hörstürze, Hörminderungen, Schwindel und Ohrgeräusche

Fragebogen zur arbeitsmedizinischen Untersuchung bei Trägerinnen und Trägern von Atemschutzgeräten.

1. Eingangsfragen: Grund der arbeitsmedizinischen Untersuchung, Beruf, Arbeitsort
2. Atemschutz: Art des Atemschutzes, Tragedauer, Probleme mit dem Atemschutz
3. Gesundheitsgeschichte: relevante Erkrankungen wie Lungenerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck etc.
4. Lebensstil: Größe, Gewicht, Rauchen, Alkoholkonsum, Drogenkonsum
5. Medikamente
6. Offene Fragen: Fragen des Patienten zur anstehenden betriebsmedizinischen Untersuchung

Der Fragebogen dient dazu, relevante Informationen über die Gesundheit und den Lebensstil des Patienten zu sammeln.

1. Beschwerden: Beschwerden seit der letzten Untersuchung, Allgemeinzustand, Symptome wie Schnarchen, Atemaussetzer oder Schläfrigkeit
2. Anamnese: Gesundheitsgeschichte, einschließlich Schnarchen, Atemaussetzern, Schwindel, Sehkraft, Rauchen, Alkoholkonsum, Drogenkonsum und bestehenden Vorerkrankungen
3. Tagesschläfrigkeit: Wahrscheinlichkeit des Einnickens oder Einschlafens in verschiedenen Alltagssituationen
4. Medikamente

Scores: Tagesschläfrigkeit

Mit Erlaubnis der DGSP ergänzt dieser Fragebogen die Idana-Inhalte um eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung. Er ermöglicht es Sportmediziner:innen, umfassende Informationen über den gesundheitlichen Zustand, die sportliche Vorgeschichte sowie potenzielle Risikofaktoren der Sportler:innen zu erfassen.

Der Anamnesebogen im Fachbereich Augenheilkunde bietet die Möglichkeit, sowohl für Neupatient:innen als auch im Rahmen der Wiedervorstellung wichtige medizinische Informationen zu erheben. Neben der Abfrage der akuten ophthalmologischen Beschwerden erfolgt ebenfalls eine Abfrage der relevanten Vorerkrankungen (z. B. Diabetes), der familiären Vorbelastung sowie der Risikofaktoren.

Seit 2022 gibt es neue Klassifikationskriterien der EULAR/ACR für die Klassifikation der Riesenzellarteriitis; die Bedeutung der Bildgebung wurde dabei deutlich angehoben. Mit diesem Fragebogen lassen sich die erforderlichen Klassifikationskriterien durchgehen — Idana errechnet automatisch den Score und prüft zusätzlich das absolut erforderliche Schlüsselkriterium Alter > 50 Jahre. Zur Klassifikation als Riesenzellarteriitis ist ein Score-Wert von mindestens 6 Punkten erforderlich. Der Fragebogen eignet sich für den Einsatz durch medizinisch geschultes Personal in Zusammenarbeit mit dem Patienten / der Patientin für die Fachbereiche Augenheilkunde, Rheumatologie, Neurologie und Allgemeinmedizin.

Das trockene Auge ist ein häufiges Symptom in der Augenarztpraxis. Der SPEED-Fragebogen (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) ist ein effizientes und validiertes Instrument, das speziell für die Diagnose und das Monitoring von Patient:innen mit Symptomen des Trockenen Auges entwickelt wurde. Patient:innen füllen den Fragebogen mit acht Fragen selbstständig aus und geben Auskunft über Symptome wie Trockenheit, Brennen oder ein Fremdkörpergefühl im Auge. Der Fragebogen ermittelt automatisch einen Score, der bei der Diagnosefindung unterstützt, und eignet sich auch zur Überwachung des Behandlungsverlaufs.

Der NEI-VFQ-25 ist ein hoch anerkanntes Instrument zur Bewertung der Lebensqualität von Patient:innen, die an Augenkrankheiten leiden — geeignet u. a. bei Katarakt, Glaukom, Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie. Er erfasst, wie visuelle Beeinträchtigungen die täglichen Aktivitäten und die allgemeine Lebensqualität beeinflussen. Mit Hilfe eines Prozent-Scores von 0 bis 100 wird die Einschränkung der Lebensqualität auf einen Blick ersichtlich (siehe u. a. Mangione et al., 2001; Nickels et al., 2017).

Das Glaukom ist in Deutschland nach der altersbedingten Makuladegeneration die zweithäufigste Ursache für Erblindung. Dieser Fragebogen unterstützt Ärztinnen und Ärzte dabei, Risikopatient:innen rechtzeitig zu identifizieren, indem typische Risikofaktoren erfragt und deren Anzahl in der Auswertung berücksichtigt werden — kurz und einfach für den Einsatz in der täglichen Praxis.

Der Fragebogen zur Melanom-Operation klärt Patient:innen über Melanome, deren operative Entfernung und mögliche Komplikationen auf und umfasst eine Anamnese sowie die Zustimmung zur Operation.

1. Aufklärung Melanom-OP: Information über Melanome, den Eingriff, mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen, Hinweise zur Vorbereitung auf die Operation und zum Verhalten danach
2. Anamnese: Krankheitsgeschichte, Kontraindikationen, Allergien, Medikamenteneinnahme
3. Einwilligung in den Eingriff

1. Aufklärung: Informationen zu Krampfadern, zur Operation, Vorbereitung der OP, Verhalten nach der OP, mögliche Komplikationen
2. Anamnese: Blutungsneigung, Einnahme blutverdünnender Medikamente, regelmäßige Medikamenteneinnahme, vorhandene Allergien usw.
3. Einwilligung

Der Fragebogen dient der Anamnese von Hautbeschwerden ohne vorliegende Diagnose.

1. Kenntnis über das Hautproblem: bei bekanntem Hautproblem Angabe dessen, z. B. Muttermale, Wunden, Zeckenbisse, Warzen, Fuß- und Nagelpilz, Akne, Haarverlust
2. Beschreibung der Symptome: Auswahl aus einer Liste von Symptomen wie Ausschlag, Quaddeln, Pusteln, Nässen, Trockenheit, Schuppen, Rötung, Empfindlichkeit, Schwellung (eigene Angaben ebenfalls möglich)
3. Schmerzempfinden: Schmerzen, Brennen, Jucken, Wärme
4. Verlauf der Hautbeschwerden: Beginn und Veränderung der Beschwerden
5. Betroffene Hautpartien: Beschreibung und optionaler Fotoupload der betroffenen Stellen

Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität bei bestehenden Hauterkrankungen, bezogen auf die letzten 7 Tage: Juckreiz, Schmerzen, Verlegenheit, Beeinträchtigung bei täglichen Aufgaben, Kleidungswahl, soziale Aktivitäten, sportliche Betätigung, berufliche Tätigkeit, Beziehungen, Liebesleben und Schwierigkeiten bei der Behandlung. Antwortoptionen: „Sehr“, „Ziemlich“, „Ein bisschen“ oder „Überhaupt nicht“.

Score: DLQI

Autor(en): © Dermatology Life Quality Index. A Y Finlay, G K Khan, April 1992

Dieser ausführliche Aufnahmebogen im Bereich Dermatologie ermöglicht es, im Voraus wichtige Informationen über aktuelle dermatologische Beschwerden, das aktuelle Hautbild, risikohafte Verhaltensmuster sowie Vorerkrankungen und Medikamente zu erhalten — er grenzt sich damit vom kürzeren Anamnesebogen zu aktuellen Hautbeschwerden ab. Patient:innen können Bilder ihrer Hautbeschwerden direkt im Fragebogen hochladen; diese werden übersichtlich in den Idana-Bericht eingebettet und in der Patientenakte gespeichert.

Der PASI-Score dient der digitalen Dokumentation und Verlaufsbeurteilung bei Patient:innen mit Psoriasis. Medizinisches Personal kann damit den Schweregrad bestimmen, den Verlauf der Erkrankung überwachen und die Wirksamkeit von Behandlungen beurteilen. Das Ergebnis kann per Rückschrieb direkt im PVS dokumentiert werden.

Dieser Fragebogen liefert wichtige Informationen über die individuelle Prädisposition für Hautkrebs sowie über risikohaftes Verhalten. Neben persönlichen Vorerkrankungen werden auch familiäre Veranlagungen, UV-Strahlenexposition, Hautveränderungen und das Verhalten gegenüber übermäßiger UV-Strahlung erfasst. Die Daten orientieren sich an den Risikofaktoren der S3-Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ der AWMF (für malignes Melanom und nicht-melanozytären Hautkrebs) und werden zu einem Gesamtscore zusammengefasst.

Dieser Fragebogen eignet sich zur Abklärung von Venenleiden sowohl im spezialisierten Venenzentrum als auch im allgemeinmedizinischen Setting. Er fokussiert auf aktuelle Beschwerden, relevante Vorerkrankungen und Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen sowie bereits stattgehabte Therapieversuche und deren Erfolge.

Entstanden mit tatkräftiger Unterstützung einer Idana-Nutzerin, Frau Oestmann.

Der Fragebogen zur Darmspiegelung informiert Patient:innen über die Untersuchung und klärt über mögliche Risiken und Nebenwirkungen auf, inklusive Vorbereitung und Verhaltensregeln danach.

1. Aufklärung Darmspiegelung: Erklärung des Verfahrens; mögliche Komplikationen (Darmwandverletzungen, Darmbruch, Blutungen, Infektionen, Allergien); Vorbereitung (Abführmittel, Ernährungsempfehlungen); Verhalten nach der Untersuchung
2. Anamnese: persönliche Gesundheitsgeschichte, Medikamente, Allergien, Vorerkrankungen
3. Einverständniserklärung: für Koloskopie, Gewebeentnahme/Polypektomie und optionale Sedierung

Dieser Bogen dient der strukturierten Patientenaufklärung im Bereich der Darmkrebsvorsorge. Durch gezielte Fragen können individueller Informationsbedarf, bisherige Voruntersuchungen und persönliche Vorbehalte identifiziert werden. Er hilft, Unsicherheiten und Ängste zu erkennen, fungiert als Dokumentationsinstrument und unterstützt eine individuelle, patientenzentrierte Beratung zur Erhöhung der Akzeptanz präventiver Maßnahmen.

Nähere Informationen zu diesem Fragebogen erhält Ihre Praxis von unserem Medical Content Team unter fragebogen@idana.com.

Der Fragebogen sammelt Informationen zu Körpermaßen, Diäten, Ernährung und Stress und erfasst die Ernährungsgewohnheiten, z. B. vor einer ernährungsmedizinischen Beratung oder Umstellung.

1. Körpermaße & Diäten: Größe, Gewicht, Gewichtsverlustwunsch, Erfahrungen mit Diäten
2. Ernährung: Essgewohnheiten, Selbstzubereitung, Fertiggerichte, Obst und Gemüse, deftige Gerichte, Salzverwendung, Fettquellen, Süßigkeiten- und Getränkekonsum, Alkoholkonsum, Lebensmittelauswahl, Essanfälle
3. Weiteres zur Ernährung: Vitamine/Nahrungsergänzungsmittel, Nahrungsmittelunverträglichkeiten
4. Stress: Häufigkeit und Belastungsempfinden durch Zeitdruck/Stress
5. Ziele: Ernährungsziele oder -erwartungen

Score: BMI

Erstmals 1989 von Rachmilewitz im BMJ publiziert, berechnet dieser Index die Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa und eignet sich besonders für die Verlaufsbeurteilung im Rahmen einer Therapie — schnell ausgefüllt und mit schnellem Überblick zur aktuellen Krankheitsaktivität.

Analog zum Clinical Activity Index für Colitis ulcerosa erhebt dieser Index die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn, orientiert an Best et al. (1976) „Development of a Crohn's disease activity index“. Neben der endoskopischen Beurteilung der Schleimhautentzündung liefert er einen guten Anhaltspunkt zur möglichen klinischen Revision.

Dieser Fragebogen kann zur digitalen Dokumentation der Montreal-Klassifikation von medizinischem Personal ausgefüllt werden.

Dieser Fragebogen dient der Erfassung von Symptomen bei Patient:innen mit akuten Magen-Darm-Beschwerden. Er deckt eine breite Palette an Symptomen ab (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen, Blut im Stuhl) und stellt je nach Angabe tiefergehende Fragen zu Beginn, Verlauf und Ausprägung, um relevante Informationen für die Differenzialdiagnostik zu erheben. Berücksichtigt werden zudem Risikofaktoren wie Auslandsaufenthalte, Antibiotika-Einnahme, Genussmittel oder familiäre Disposition.

Dieser Fragebogen ist ein hilfreiches Instrument zur Bewertung der Stuhlinkontinenz und deren Einfluss auf die Lebensqualität. Er erfasst unwillkürlichen Verlust von flüssigem oder festem Stuhl, das Auftreten von Winden, die Nutzung von Hilfsmitteln (z. B. Vorlagen) sowie die subjektive Alltagsbeeinträchtigung und ermöglicht so eine standardisierte, objektive Einschätzung des Schweregrads — als Grundlage für Therapiewahl und Verlaufsdokumentation.

Der Fragebogen unterscheidet zwischen Frauen vor, während und nach der Menopause und stellt jeweils nur die relevanten Fragen.

• Geburten: Anzahl der Geburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüche
• Wechseljahre/Monatsblutung: Post-Menopause (letzte reguläre Periode, Knochenbrüche/Osteoporose, Entfernung der Gebärmutter) bzw. Prä-Menopause (Dauer/Stärke der Blutung, Zwischenblutungen, Regelmäßigkeit, Schmerzen)
• Verhütung: Methode und Dauer

Der Fragebogen informiert über die Antibabypille und prüft anhand von Gesundheitsfragen die Eignung zur Einnahme.

1. Aufklärung: Vorteile (Schwangerschaftsschutz, positive Nebeneffekte wie Aknebesserung), Wirkungsweise, Einnahme und Empfängnisschutz, mögliche Nebenwirkungen, mögliche Risiken (u. a. Thrombose, Schlaganfall, Herzinfarkt), Kontraindikationen, Kosten
2. Anamnese: Vorerkrankungen, Familienanamnese, Rauchverhalten, Allergien, Medikamenteneinnahme
3. Bestätigung: Kenntnisnahme der Aufklärung und Dokumentation des Verhütungswunsches

Der Fragebogen informiert über die Hormonspirale und prüft anhand von Gesundheitsfragen die Eignung.

• Aufklärung: Wirkungsweise, Sicherheit, Einsetzen, mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen, Kosten
• Anamnese: Krankengeschichte, Kontraindikationen, Schwangerschaft, Geburten, Allergien, Medikamenteneinnahme
• Einverständnis zum Einsetzen der Hormonspirale

Der Aufklärungsbogen informiert vorab über die Wirkungsweise der Kupferspirale, den Eingriff sowie mögliche Nebenwirkungen und Risiken; im Fragenteil werden zudem wichtige Kontraindikationen sowie eine kurze gynäkologische Anamnese erfragt.

Mit freundlicher Genehmigung von Jenapharm steht dieser Aufklärungsbogen speziell für die Hormonspiralen Jaydess®, Kyleena™ und Mirena® zur Verfügung. Er informiert über Verhütungsmethode, Wirkung und Einlage sowie Risiken und Nebenwirkungen, erhebt relevante Vorerkrankungen, Voroperationen und Kontraindikationen und stellt diese übersichtlich für das Aufklärungsgespräch dar. Über Idana Aufklärung Pro lässt sich der Bogen von Arzt/Ärztin und Patientin digital unterzeichnen; wichtige Textpassagen können während des Gesprächs hervorgehoben werden.

Dieser Kombinations-Aufklärungsbogen lässt Patientinnen die für sie interessante hormonelle Verhütungsmethode auswählen (orale Verhütung, Hormonpflaster, Verhütungsring, Verhütungsstäbchen) und informiert im Anschluss darüber. Zusätzlich erfragt er Risikofaktoren sowie Kontraindikationen für die gewählte Methode.

Der Fragebogen enthält Informationen über Gesundheitszustand und medizinische Vorgeschichte während der Schwangerschaft.

1. Gewichtskontrolle: Größe/Gewicht vor und während der Schwangerschaft
2. Schwangerschaften: Anzahl, Geburten, Geburtsgewicht, Schwangerschaftskomplikationen, Schwangerschaftsdiabetes
3. Aktuelle Schwangerschaft: Schwangerschaftswoche, errechneter Geburtstermin
4. Vorerkrankungen: Diabetes mellitus, Bluthochdruck, PCOS etc.
5. Medikamente: inkl. optionalem Fotoupload des Medikamentenplans
6. Familienanamnese: Diabetes mellitus in der Familie
7. Genussmittel: Rauchen, Alkoholkonsum

Der Fragebogen erfasst Symptome, deren Häufigkeit und Beeinträchtigungen über einen Zeitraum von vier Wochen in den Bereichen Blasenfunktion, Darmfunktion, Prolaps (Genitalsenkung) und Sexualfunktion — u. a. Häufigkeit des Wasserlassens, Nikturie, Urinverlust, Stuhlfrequenz, Fremdkörpergefühl in der Scheide, sexuelle Aktivität und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Scores: Score Blasenfunktion, Score Darmfunktion, Score Prolaps, Score Sexualfunktion

Autor(en): Kaven Baessler, Carsten Kempkensteffen

Endometriose ist ein häufiger Grund für Unterleibsschmerzen oder unerfüllten Kinderwunsch — bis zur Diagnose vergehen oft Jahre. Dieser Fragebogen erfasst die typischen Endometriose-Beschwerden strukturiert: neben allgemeiner gynäkologischer und Zyklus-Anamnese ausführliche Fragen zu Schmerzen, Kinderwunsch sowie bereits stattgehabter Therapien — geeignet bei Verdacht auf Endometriose ebenso wie bei etablierter Diagnose.

Der PUQE-Score ("Pregnancy-Unique Quantification of Emesis") bewertet die Schwere von Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft anhand von Fragen zu Übelkeit, Erbrechen und allgemeinem Wohlbefinden. Der errechnete Score teilt in „mild“, „moderat“ oder „schwer“ ein und kann zur Therapieentscheidung sowie zum Therapie-Monitoring genutzt werden (Lacasse A et al., 2008).

Mit Dank an Idana-Nutzer Johannes Neimann für die Initiative und die selbstständige Entwicklung dieses Fragebogens.

Dieser Anamnesebogen dient der strukturierten Erfassung medizinisch und psychosozial relevanter Informationen im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung: bisherige Schwangerschaften, Geburtsverläufe, geburtshilfliche Komplikationen, Vorerkrankungen, regelmäßige Medikation und Allergien sowie Lebensstilfaktoren, familiäre Dispositionen, Impfstatus und weitere Risikofaktoren.

Dieser Score eignet sich zur Erfassung der Schwere eines Hirsutismus. Medizinisch geschultes Personal bewertet die Behaarung an neun Körperarealen und wählt jeweils die passendste Beschreibung — Idana ermittelt automatisiert den Score und die Wahrscheinlichkeit eines vorliegenden Hirsutismus. Die Verwendung wird u. a. in der „International Evidence-based Guideline“ für die PCOS-Diagnostik empfohlen.

Dieser Anamnesebogen bietet eine strukturierte und umfassende Erhebung gesundheitsrelevanter Informationen im HNO-Bereich: präzise Dokumentation von Symptomen wie Husten, Schnupfen, Hörstörungen oder Halsschmerzen sowie Abklärung von Risikofaktoren wie Rauchen und Alkoholkonsum (z. B. für Nasen-/Rachenkrebs). Auch Vorerkrankungen und frühere Operationen werden erfasst.

Dieser Fragebogen sammelt Informationen über bestehende Allergien und Unverträglichkeiten.

1. Allergiepass
2. Bekannte Allergien/Unverträglichkeiten: Medikamente, Nahrungsmittel, Tierhaare usw.
3. Allergietests: Ergebnisse bereits durchgeführter Tests
4. Allergische Reaktionen: z. B. Schnupfen, Hautausschläge, Atemnot; Vorliegen eines Notfallsets
5. Zeitliche Verläufe und Auslöser
6. Orts- und Tagesabhängigkeit, saisonale Einflüsse

Dieser Fragebogen sammelt Informationen über Schlaf und Tagesbefinden.

1. Schlafgewohnheiten: Schlafenszeit, Aufstehzeit, Schlafdauer
2. Einschlafen und Durchschlafen: Einschlafdauer, Durchschlafproblematik, nächtliche Wachphasen
3. Schlafqualität
4. Schnarchen und Atemaussetzer
5. Beinbeschwerden und Bewegungsunruhe der Beine
6. Verwendung von Schlafmitteln
7. Tagesbefinden: Unausgeschlafenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Konzentration, Belastbarkeit, Motivation

Dieser Fragebogen erfasst Hinweise auf benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, Morbus Menière, Migräne, Polyneuropathie, Vestibulopathie, zentralen Schwindel, Herpes Zoster, kardiale/ kardiovaskuläre Genese, Subclavian-Steal-Syndrom und psychogenen Schwindel und grenzt weitere potenzielle Ursachen ein. Eine reduzierte Variante ist auf Anfrage verfügbar.

Patient:innen können die Halsschmerzen möglichst genau beschreiben, sodass bereits vor der Untersuchung mögliche Ursachen im Blick sind.

1. Beschreibung: Dauer, Stärke, Beginn
2. Probleme beim Schlucken
3. Verstärkende Faktoren und Lokalisation
4. Bisherige Maßnahmen: inkl. Medikamente (u. a. Antibiotika) und Nebenwirkungen
5. Erfolg der Maßnahmen
6. Begleitbeschwerden: u. a. grippale Symptome, Kurzatmigkeit, Lymphknotenschwellung, Husten

Score: Centor Score (gemäß DEGAM-Leitlinie Halsschmerzen)

Dieser Fragebogen konzentriert sich auf Husten und mögliche Ursachen.

1. Beschreibung des Hustens: Dauer, Beginn, Art
2. Auslöser oder Verstärker
3. Rauchgewohnheiten
4. Begleitbeschwerden und andere Erkrankungen: u. a. Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Asthma, Heuschnupfen
5. Bisherige Maßnahmen: medikamentös und nicht-medikamentös
6. Wirksamkeit der Maßnahmen

Der DHI bewertet die Auswirkungen von Schwindel oder Gleichgewichts- problemen auf das Leben einer Person anhand von Aussagen, die mit „Ja“, „Manchmal“ oder „Nein“ beantwortet werden.

Scores: Physisch, Emotional, Funktionell, DHI Score (Gesamt)

Autor(en): Jacobson, Newman (1990). Deutsche Übersetzung: Kurre et al. (2009).

Der SNOT-22 bewertet Symptome und soziale/emotionale Auswirkungen von Rhinosinusitis der letzten 14 Tage nach Intensität, u. a. Drang zum Schnäuzen, Sekretfluss in den Rachen, Einschlafprobleme, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Druck auf dem Ohr. Betroffene wählen bis zu 5 Punkte aus, die ihre Gesundheit am stärksten beeinträchtigen.

Score: SNOT-22 Gesamtscore

Autor(en): © 2006 The Washington University in St. Louis, Missouri.

Der THI bewertet, wie sehr Ohrgeräusche (Tinnitus) Leben und Lebensqualität beeinträchtigen — u. a. Konzentration, soziales Leben, psychische Verfassung. Antworten: „Ja“, „Manchmal“, „Nein“.

Score: THI Score

Autor(en): Newman, Jacobson, Spitzer (1996). Deutsche Validierung: Kleinjung et al. (2007).

Der Voice Handicap Index erfasst die psychosoziale und psychische Situation stimmgestörter Patient:innen, mit Fokus auf berufliche und soziale Auswirkungen.

1. Beruf: Bedeutung der Sprech-/Singstimme im Beruf und in der Freizeit
2. Selbstbewertung der Gesprächigkeit
3. Soziale Auswirkungen
4. Kommunikationsprobleme
5. Emotionale Auswirkungen
6. Aktuelle Stimmqualität

Score: VHI-12 (Selbsteinschätzung)

Autor(en): Jacobson et al. (1997); Nawka et al. (2002, deutsche Validierung).

Dieser digitale Dokumentationsbogen für den Prick-Test vereinfacht die Erfassung allergologischer Daten im Praxisalltag und ersetzt die papierbasierte Dokumentation durch eine präzise, digitale Allergiediagnostik.

Mit diesem Tätigkeitsprotokoll lassen sich Tätigkeiten und Besonderheiten der Patient:innen für die 24-Stunden-Messung erfassen.

Mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. Edel eingebunden: dieser evaluierte Herzschwäche-Selbsttest fragt mit einfachen Fragen Herzinsuffizienz-Symptome ab und liefert eine Aussage zur Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz.

Der Wells-Score für die Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose wurde zur Verwendung durch medizinisches Personal implementiert und ermöglicht eine einfache, digitale Dokumentation der Erhebung.

Ab einem Alter von 65 Jahren ist in Deutschland jede fünfte Person von einer bisher asymptomatischen pAVK betroffen. Dieser Risiko- und Symptomerhebungsbogen hilft, Patient:innen mit erhöhtem Risiko rechtzeitig zu identifizieren und ggf. bereits vorhandene Symptome zu erfassen. Bei vorhandenen Symptomen wird automatisch das Fontaine-Stadium erhoben; zusätzlich werden Risikofaktoren summiert und geben einen Hinweis auf das pAVK-Entwicklungsrisiko.

Der PROCAM-Fragebogen bewertet das Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden, für Personen von 35 bis 65 Jahren. Die Berechnung basiert auf der PROCAM-Studie (Prospective Cardiovascular Münster Study) und berücksichtigt Geschlecht, Diabetesstatus, familiäre Vorgeschichte, Blutdruck, Raucherstatus sowie Blutfett-/Blutzuckerwerte.

Mit dem CHA2DS2-VASc-Score beantworten Patient:innen eine einfache Frage zu Vorerkrankungen; mithilfe von Alter und Geschlecht wird der Score automatisch berechnet und dokumentiert.

1. Geburt: Gewicht, Größe, Apgar-Score, Anzahl von Schwangerschaften und Geburten, Neugeborenen-Screening und weitere Untersuchungen
2. Allgemeine Daten: zu Kind, Vater, Mutter und Geschwistern (Name, Geburtsdatum, Kontaktdaten, Staatsangehörigkeit, Beruf), Wohnsituation, Versicherung, Sorgerecht, Krippe/Schule
3. Anamnese Kind: Allergien, chronische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme
4. Fragen zur Familie: Allergien, chronische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme

Autor(en): Dr. Kaussen

Dieser Fragebogen konzentriert sich auf Bauchschmerzen bei einem Kind und sammelt wichtige Informationen zur Diagnoseunterstützung: Anamnese (Dauer, Stärke, Häufigkeit, Lokalisation, nächtliches Erwachen, Alltagsbeeinträchtigung), Begleitbeschwerden (Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Fieber), Auslöser (Mahlzeiten, Nahrungsmittel, Schule, Stress), Familienanamnese, Medikamente, Maßnahmen.

Autor(en): Dr. Kaussen

Dieser Fragebogen erfasst Informationen über Gesundheit und medizinische Geschichte des Kindes und seiner Familie: Schlafen, Stillverhalten, vermehrtes Schwitzen, Blässe, Temperatur, Gewichtszunahme, Infektsymptome, Kollaps, Krampfanfälle sowie (speziell für die Mutter) Diagnostik während der Schwangerschaft und familiäre Erb-/Herzerkrankungen.

Autor(en): Dr. Kaussen

1. Anamnese: Dauer, Häufigkeit, Lokalisation, Art, Auftreten, Stärke
2. Begleitbeschwerden: Licht-/Lärmempfindlichkeit, Schwindel, Sprechstörungen, Bauchschmerzen etc.
3. Auslöser und Umstände: Stressfaktoren, Schule, Medienkonsum
4. Familienanamnese: chronische Erkrankungen, Migräne, Spannungskopfschmerz
5. Sehfähigkeit: ggf. Sehtest
6. Medikamente
7. Maßnahmen

Autor(en): Dr. Kaussen

Dieser Fragebogen eignet sich zur Erstanamnese bei Verdacht auf Enuresis bei Kindern: Einnässen am Tag und in der Nacht, Toilettengang, Verhalten bei Harndrang, Besonderheiten (Harnwegsinfektionen, Harnträufeln), Verhaltensauffälligkeiten sowie Leidensdruck und Änderungsmotivation.

Autor(en): © 2021 Procon GmbH

Dieser Fragebogen sammelt Informationen über Sprachvermögen und Wortschatz eines zweijährigen Kindes: Wortliste zum Ankreuzen, Wortverbindungen sowie Bemerkungen — hilft, die sprachliche Entwicklung zu überwachen.

Score: SBE-2-KT

Autor(en): Suchodoletz & Sachse

Analog zum SBE-2-KT für dreijährige Kinder: Wortschatz- und Satzliste, Wortverbindungen und Grammatik, Bemerkungen.

Scores: Ergebnis/Bewertung Wortschatz, Ergebnis/Bewertung Grammatik, Gesamtwert, SBE-3-KT

Autor(en): Suchodoletz, Kademann & Tippelt

Nähere Informationen zu diesem Fragebogen erhält Ihre Praxis von unserem Medical Content Team unter fragebogen@idana.com.

Ausführliche Informationen zu den Elternfragebögen Plus finden Sie auf idana.com.

Befragt Patient:innen vor dem ambulanten Arztbesuch zu nephrologisch relevanten Informationen.

1. Art der Zuweisung & sonstige Infos: Patientenweg zur Praxis, Erstanmeldung/Überweisungsschein, Erstbesuch bei Nierenspezialist:in, Begleitung, Sprachkenntnisse
2. Aktuelle Beschwerden: Beschwerden der letzten 30 Tage (allgemein, kardiovaskulär, blutungsbezogen, neurologisch, Schmerzen), chronische Schmerzen, Allergien, Schmerzmitteleinnahme
3. Medikamente: regelmäßige Einnahme, Medikamentenliste, Probleme
4. Erkrankungen & Risikofaktoren: Nierenerkrankungen, familiäres Vorkommen, Diabetes, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Rauch-/ Trinkgewohnheiten
5. Erwartungen & Befürchtungen

Score: Pack Years

Autor(en): Idana & Dr. Frank-Peter Tillmann (Nephrologe)

Der Fragebogen dient zur Vorbereitung auf eine Hypertonie-Beratung oder Medikationseinstellung.

1. Allgemeines: Größe, Gewicht, Rauch-/Alkoholkonsum
2. Zum Bluthochdruck: Zeitpunkt/Art der Diagnose, Blutdruckwerte und -messgewohnheiten, Entgleisungen, aktuelle Behandlung
3. Risikofaktoren: Cholesterin, Diabetes, Taillenumfang, Herz-/ Brustbeschwerden
4. Begleit-/Folgeerkrankungen & Beschwerden
5. Familienanamnese: Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, KHK, Diabetes
6. Stress: Häufigkeit und subjektive Belastung

Scores: BMI, Pack Years

Der Fragebogen sammelt Informationen zur aktuellen Medikation, deren Wirkung und möglichen Nebenwirkungen: Dauer der Einnahme, Art der Bluthochdruckmedikation (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Betablocker, Calcium-Antagonisten, Diuretika u. a.), Einhaltung der ärztlichen Anweisungen, Wirksamkeit, Nebenwirkungen.

Der Anamnesebogen im Fachbereich Neurologie bietet die Möglichkeit, sowohl für Neupatient:innen als auch im Rahmen der Wiedervorstellung wichtige medizinische Informationen zu erheben — neben akuten neurologischen Beschwerden auch Vorerkrankungen, familiäre Vorbelastung, Risikofaktoren sowie Fragen zur Wohnsituation und zum Einsatz von Hilfsmitteln.

Der Neuropathie-Defizit-Score (NDS) bewertet die Schwere peripherer Neuropathien schnell und genau. Anders als der Neuropathie-Symptom-Score sollte dieser Score von medizinisch geschultem Personal im Rahmen einer körperlichen Untersuchung ausgefüllt werden. Die Verwendung wird auch von der Nationalen Versorgungsleitlinie für Typ-2-Diabetes und anderen Leitlinien empfohlen.

Der Neuropathie Symptom Score ist ein klinisches Bewertungsinstrument zur Beurteilung und Quantifizierung der Symptome einer peripheren Neuropathie — nützlich zur Ausgangsbewertung und für regelmäßige Verlaufskontrollen der Behandlungswirksamkeit. Empfohlen u. a. von der Nationalen Versorgungsleitlinie für Typ-2-Diabetes.

Der Kopfschmerzfragebogen von Prof. Göbel aus Kiel erfasst umfassend Art, Intensität und Dauer der Kopfschmerzen sowie Begleitsymptome wie Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit und identifiziert mögliche Auslöser und Verstärker (Stress, Ernährung, Schlafmuster). Ein automatisch errechneter Score gibt im Idana-Bericht an, ob die Kriterien für Migräne bzw. Spannungskopfschmerz erfüllt sind — auch für Allgemeinmedizin und andere Fachbereiche geeignet.

Mit freundlicher Unterstützung von Desitin und Genehmigung von Prof. Schwarz eingebunden: erfasst typische nicht-motorische Symptome bei Parkinson-Patient:innen, die im Praxisalltag häufig vernachlässigt werden.

Der Uhrentest ist ein diagnostisches Werkzeug zur Beurteilung der räumlichen Wahrnehmung und kognitiven Fähigkeiten, insbesondere bei älteren Menschen. Patient:innen ergänzen auf einer vorgegebenen Uhr die fehlenden Ziffern und zeichnen eine bestimmte Uhrzeit ein — anhand von Genauigkeit und Vollständigkeit lassen sich mögliche kognitive Beeinträchtigungen feststellen.

Der „Timed Up and Go“ (TUG)-Test beurteilt Mobilität und Sturzrisiko, insbesondere bei älteren Menschen: Zeit vom Aufstehen aus dem Sitzen über 3 Meter Gehen, Umdrehen, Zurückgehen bis zum Wiederhinsetzen, gemessen mit Stoppuhr. Kategorien: Go-Go (uneingeschränkt fit), Slow-Go (funktionell eingeschränkt), No-Go (hochgradiger Pflegebedarf).

Umfassender kognitiver Test zur Erfassung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Wortflüssigkeit, Sprache und visuell-räumlichen Fähigkeiten — zur Diagnose kognitiver Beeinträchtigungen und Demenz. Gesamtscore: 100 Punkte.

Autor(en): © John Hodges, FRONTIER

Die GDS dient der frühzeitigen Erkennung von Depressionen bei älteren Patient:innen anhand einfacher Ja/Nein-Fragen zu Zufriedenheit, Interesse an Aktivitäten, Gefühlen von Leere/Hilflosigkeit, Stimmungslage, Ängsten, Energielevel, Gedächtniseinschätzung und Selbstwertgefühl.

Autor(en): Sheikh & Yesavage (1986)

Bewährtes Tool zur Beurteilung der funktionellen Beeinträchtigung bei Migränepatient:innen, häufig in Studien eingesetzt und von der DGN-Leitlinie für das Therapiemonitoring empfohlen. Wenige Fragen genügen; der automatisch ermittelte MIDAS-Score gibt schnellen Einblick in die Alltagseinschränkungen.

Bewertungsinstrument für das Ausmaß von Behinderungen und Einschränkungen bei Chronischem Fatigue-Syndrom (CFS) bzw. Myalgischer Enzephalomyelitis (ME). Skala 0–100 (100 = keine Einschränkungen). Geeignet für Erstdiagnose, Zustandsbewertung und kontinuierliche Verlaufsbeobachtung.

Erleichtert die Einschätzung eines möglichen Complex Regional Pain Syndroms (CRPS) — berücksichtigt medizinische Vorerkrankungen, frühere Verletzungen/Operationen sowie psychische Belastungen, Lebensgewohnheiten und subjektive Empfindungen. Geeignet für Ersteinschätzung und Verlaufskontrolle.

Wichtiges diagnostisches Instrument für Chronisches Fatigue Syndrom / Myalgische Enzephalomyelitis (CFS/ME); erfasst kompakt Symptome in sieben Kernkategorien: Erschöpfung, Schlafstörungen, Schmerzen, neurologische Manifestationen, autonome Dysfunktionen, neuroendokrine und immunologische Veränderungen. Unterstützt ganzheitliche Diagnose und individualisierte Behandlungsplanung.

Sammelt Informationen zu allgemeinem Gesundheitszustand, aktuellen Beschwerden, Infektionen, vorherigen Chemotherapien, Medikamenten, Vorerkrankungen, Operationen, Rauch-/Alkoholgewohnheiten und Lebensstilfaktoren vor Behandlungsbeginn.

Scores: WHO-Score (Performance Status), Pack Years

Erfasst Gesundheitszustand, Verträglichkeit, Nebenwirkungen, Blutungsbeschwerden, Schmerzen, unterstützende Maßnahmen sowie Ernährungs- und Schlafgewohnheiten und Lebensqualität im Behandlungsverlauf — inkl. Möglichkeit, Änderungswünsche am Behandlungsplan anzugeben.

Score: WHO-Score (Performance Status)

Erfasst die subjektive Lebensqualität bei chronisch oder schwer erkrankten Patient:innen in allgemeinen Lebensbereichen (Freunde, Freizeit, Gesundheit, Einkommen, Beruf, Wohnsituation, Familie, Partnerschaft) sowie speziell im Gesundheitsbereich (körperliche Leistungsfähigkeit, Energie, Schmerzen u. a.).

Autor(en): G. Henrich & P. Herschbach, © München 2001

Misst die Lebensqualität mit dem offiziellen VR-12-Fragebogen (ähnlich dem SF-12): allgemeiner Gesundheitszustand, alltägliche Tätigkeiten, körperliche und seelische Gesundheit, Schmerzen, Gefühlszustand, soziale Kontakte.

Scores: Körperlicher Zustand, Psychischer Zustand (Durchschnitt USA = 50)

Autor(en): Ines Buchholz & Thomas Kohlmann

Misst die Lebensqualität mit dem offiziellen VR-36-Fragebogen (ähnlich dem SF-36), ausführlicher als VR-12: allgemeiner Gesundheitszustand, Tätigkeiten, körperliche/seelische Gesundheit, Unternehmungen, Schmerzen, emotionale Gesundheit, Kontakte, Einschätzung/Erwartung, Veränderung im Jahresvergleich.

Autor(en): Ines Buchholz & Thomas Kohlmann

Wird gemeinsam mit dem/der Patient:in ausgefüllt und gliedert sich in Beschwerden (Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Luftnot, Verstopfung, Schwäche, Appetitmangel, Müdigkeit, Depressivität, Angst), Gesamtzustand (Selbsteinschätzung) und Bemerkungen (z. B. Hindernisse bei der Selbsterfassung).

Autor(en): Stiel, Matthes, Bertram, Ostgathe, Elsner, Radbruch (2010)

Umfassender Aufnahmebogen zur persönlichen Gesundheitsgeschichte: Art der Zuweisung, Körpermaße, Vorstellungsgrund/aktuelle Beschwerden, allgemeine Gesundheitsfragen, Vorerkrankungen & Operationen, Allergien, Medikamente, soziales Umfeld sowie Befürchtungen & Erwartungen an den Praxisbesuch.

Scores: BMI, Pack Years

Erhebt anamnestische Informationen für das Ausfüllen der ärztlichen Unfallmeldung der DGUV (F 1050 0117): Versicherung und Beschäftigung (Unfallversicherungsträger, Anschrift, Beschäftigungsdauer, Unfallbetrieb, Zeitpunkt/Ort des Unfalls) sowie Unfallhergang und -folgen.

Autor(en): Fragen angelehnt an F 1050 0117 Ärztliche Unfallmeldung der DGUV

Erfasst wichtige Angaben zum Unfallhergang sowie zu seither aufgetretenen Symptomen — unterstützt Ärztinnen und Ärzte u. a. bei Anfragen von Versicherungen.

Zur Verfügung gestellt von Herrn Dr. Thomas Bruhn.

Bewertet Funktionalität und Befinden im Zusammenhang mit Hüft- und Leistenproblemen anhand der Erfahrungen der letzten Woche: Symptome, Steifigkeit, Schmerzen, körperliche Leistungsfähigkeit/Alltagsaktivitäten, Sport und Freizeit, körperliche Betätigung, Lebensqualität.

Scores: Schmerzen, Symptome, Alltägliche Fähigkeiten, Funktion in Sport/Freizeit, Lebensqualität, Körperliche Aktivitäten (je 0–100)

Autor(en): Seeber GH, Wolter S, Stevens M, Lazovic D, Thorborg K

Bewährtes Instrument zur differenzierten Bewertung von Schmerzen und Funktionseinschränkungen bei Knie- oder Hüftbeschwerden — insbesondere zur Verlaufskontrolle und Einschätzung des Therapieerfolgs bei konservativen oder operativen Maßnahmen; auch vom BVOU empfohlen. Einsatz bei Erstvorstellung, regelmäßiger Verlaufskontrolle und standardisierter Erfolgsbeurteilung.

Sammelt wichtige Informationen für eine umfassende, individualisierte Betreuung: Kontaktinformationen & Art der Zuweisung, Anamnese (Vorstellungsgründe, aktuelle Beschwerden, Dauer), Vorerkrankungen & Operationen, Familienanamnese, Allergien, Medikamentenliste, Impfungen, soziales Umfeld (Beruf, Rauchen, Alkohol).

Scores: Pack Years, Pack Years (Ex-Raucher), BMI

Kontrolliert das Asthma der letzten 4 Wochen anhand von Fragen zu Aktivitätseinschränkungen, Kurzatmigkeit, nächtlichen Beschwerden, Notfallmedikamenteneinsatz und genereller Asthmakontrolle — hilft, die Behandlungswirksamkeit zu beurteilen und Anpassungen vorzunehmen.

Score: ACT-Score

Autor(en): Asthma Control Test™ © QualityMetric Incorporated 2002, 2004, 2009

Erfasst allergische Reaktionen und Unverträglichkeiten inkl. bekannter Allergien, vorangegangener Tests und spezifischer Auslöser, um die weitere medizinische Behandlung individuell zu planen.

Dient der Vorbereitung auf eine Beratung oder Medikationseinstellung: allgemeine biometrische Daten, Rauch-/Alkoholkonsum, Herzschwäche- Erfassung (Beeinträchtigungsgrad, Verlauf der letzten 6 Monate), bisherige Behandlung, Risikofaktoren, Gewicht/Atembeschwerden, Familienanamnese, emotionale Belastung durch die Herzschwäche.

Scores: BMI, Pack Years

Richtet sich an Personen mit Verdacht auf interstitielle Lungenerkrankung (ILD) oder eine andere seltene Lungenerkrankung: aktuelle Erkrankung (vermutete Ursache, Symptomverlauf), Vorgeschichte (frühere Behandlungen, Diagnosen, Bestrahlung/Chemotherapie, berufliche/private Exposition gegenüber Gefahrenstoffen), Gesundheitsgeschichte (Rauchen, Vorerkrankungen, Familiengeschichte), Reisen der letzten 3 Jahre.

Autor(en): Klinische Sektion der DGP; Kreuter, Ochmann, Koschel, Behr, Bonella et al.

Ermöglicht eine Einschätzung der Schlafstörung der letzten vier Wochen: Schlafgewohnheiten, Einschlafzeit, Schlafdauer, Durchschlafprobleme, frühes Erwachen, Geräuschempfindlichkeit, Gedanken über den Schlaf, Angst vor dem Schlafen, Tagesleistungsfähigkeit, Schlafmittelgebrauch.

Score: RIS (nach Crönlein, T.)

Autor(en): Crönlein, Langguth, Popp, Lukesch, Pieh, Hajak & Geisler (2013)

Sammelt relevante Informationen zur Beurteilung der Tauchtauglichkeit: persönliche Angaben (Tauchausbildung, Anzahl Tauchgänge), allgemeine Vorgeschichte, bisherige Beschwerden/Erkrankungen nach Körperbereich, aktueller Status (Infektionen, Medikamente, letzte Tauchtauglichkeitsuntersuchung). Orientiert an Empfehlungen der GTÜM e.V. und ÖGTH.

Autor(en): GTÜM

Mit freundlicher Unterstützung von GSK: der CERT-Fragebogen (COPD Exazerbationsrisiko Erkennungs Test) dient der frühzeitigen Erkennung einer akuten Exazerbation bei COPD-Patient:innen anhand von 5 symptombezogenen Fragen zur Selbsteinschätzung. Bei mehr als zwei mäßigen Symptomverschlechterungen wird ein Arztbesuch empfohlen. Einsetzbar für individuelles Monitoring per Versand oder über einen Check-In-Link zum mehrfachen Ausfüllen.

Erfasst Schlafverhalten inkl. Schnarchen und Auswirkungen auf das Tagesbefinden: Schlafgewohnheiten, Schlafqualität, Schnarchen/ Atemaussetzer, Beinbeschwerden während der Nacht, Schlafmittelgebrauch, Tagesbefinden (Unausgeschlafenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen) und Selbstbeurteilung (Konzentration, Belastbarkeit, Motivation).

Beurteilt Nutzung und Verträglichkeit der Druckatmungstherapie: Anwendungshäufigkeit, Dauer des nächtlichen Gebrauchs, Maskenkomfort, mögliche Nebenwirkungen (Kiefergelenkschmerzen, Kondenswasserbildung, Nasen-/Mundbeschwerden), Schlafqualität und Tagesmüdigkeit.

Autor(en): Tomes GmbH, Dr. Holger Hein

Erfasst ungewöhnliche Verhaltensweisen im Schlaf: einschlafbedingte Zuckungen, rhythmische Bewegungen, Kopf-/Körperbewegungen, „Explosionen“ im Kopf, Halluzinationen, Beinzucken sowie weitere Verhaltensweisen wie Wadenkrämpfe, Zähneknirschen, Schlafwandeln oder Ausführen von Traumhandlungen — jeweils per Selbst- oder Fremdbeobachtung.

Autor(en): Max-Planck-Institut für Psychiatrie München, Bereich Schlafmedizin

Berechnet den UNS zur Bewertung von Narkolepsie-Symptomen im Zusammenhang mit Lachen, Freude, Ärger oder aufregenden Situationen sowie Schlafgewohnheiten: Einknicken der Knie, Herunterklappen des Unterkiefers, Kopfkippen, Hinfallen/Stürzen, Einschlafdauer sowie ungewollter Tagschlaf in verschiedenen Situationen.

Score: Ullanlinna Narcolepsy Scale (UNS)

Autor(en): Hubin et al. (1994) und Idana

Zielt darauf ab, Informationen über psychische und körperliche Verfassung sowie familiären Hintergrund zu sammeln: psychotherapeutische Vorbehandlungen, körperliche Verfassung, Familie und Kinder, familiäre Vorerkrankungen, Ausbildung und Beruf, aktuelle Beschwerden sowie Wünsche und Erwartungen an die Behandlung.

Autorin: Nina Engstermann

Bewertet die aktuelle psychotherapeutische Behandlung: Beziehung zwischen Patient:in und Therapeut:in, Nützlichkeit der Therapie, Patientenbeteiligung sowie (falls relevant) Gruppentherapie.

Scores: Therapeutische Beziehung (max. 30), Eigene Beteiligung (max. 36), Behandlungstransparenz (max. 24), Behandlungsfortschritt (max. 36), Gruppentherapie (max. 42), Gesamtpunkte (max. 168, bzw. 126 ohne Gruppentherapie)

Autorin: Nina Engstermann

Der VDS-90 Persönlichkeitsfragebogen, entwickelt mit freundlicher Unterstützung von Prof. Sulz, ist ein umfassendes Screening-Instrument, das 26 wesentliche psychiatrische und psychosomatische Syndrome erfasst. Mit 90 Items und vierstufiger Skalierung ermöglicht er eine sofortige Sichtdiagnostik (z. B. Depression, Angst, Essstörungen). Als Selbstbeurteilungsskala liefert er keinen direkten psychiatrischen Befund, aber wertvolle Hinweise auf mögliche Beschwerden. Mehr Informationen unter psydix.org/psychologische-testverfahren/vds90.

Mit Ausnahme des Tavor-Fragebogens haben alle Radiologie-Fragebögen einen einheitlichen Aufbau:

• Aufklärung — Ablauf der Untersuchung, mögliche Risiken, Besonderheiten der jeweiligen Bildgebung, ggf. Aufklärung zum Kontrastmittel.
• Überweisung — optionaler Fotoupload des Überweisungsscheins.
• Anamnese — Abfrage aller relevanten Risikofaktoren und der medizinischen Vorgeschichte.
• Information und Einverständnis — Einwilligung zur Untersuchung und Wunsch nach digitaler Kopie der Aufnahme.

Für alle Verfahren gibt es zwei Versionen, jeweils mit und ohne Kontrastmittel. Die Aufklärung kann am Untersuchungstag in der Praxis oder bereits vorab des Termins erfolgen.

Fragebogen zur Aufklärung einer klassischen Röntgenuntersuchung, unabhängig von der Fragestellung.

• Ohne Kontrastmittel: vorausgegangene Bildgebung, vorausgegangene Strahlenbelastung, Operationen, Implantate, Medikamente, Ausschluss Schwangerschaft.
• Mit Kontrastmittel (zusätzlich): Verträglichkeit, Allergien, Nieren- und Schilddrüsenfunktion.

Fragebogen zur Aufklärung einer Computertomographie, unabhängig von der Fragestellung oder zu untersuchenden Körperregion.

• Ohne Kontrastmittel: vorausgegangene Bildgebung, vorausgegangene Strahlenbelastung, Operationen, Implantate, Medikamente, Ausschluss Schwangerschaft.
• Mit Kontrastmittel (zusätzlich): Kontrastmittelverträglichkeit, Allergien, Nieren- und Schilddrüsenfunktion.

Fragebogen zur Aufklärung einer Magnetresonanztomographie, unabhängig von der Fragestellung oder zu untersuchenden Körperregion.

• Ohne Kontrastmittel: vorausgegangene Bildgebung, Operationen, Metallteile und elektronische Implantate, Medikamente, Schwangerschaft (Erfragen der SSW), Klaustrophobie.
• Mit Kontrastmittel (zusätzlich): Kontrastmittelverträglichkeit, Allergien, Nierenfunktion.

Eignet sich sowohl zur Aufklärung im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms als auch für Patientinnen mit akutem Vorstellungsgrund.

• Ohne Kontrastmittel: vorausgegangene Bildgebung, Beschwerden an der Brust, Operationen an der Brust/Brustimplantate, Bestrahlung, medizinische Vorgeschichte, Familienanamnese, Hormonstatus/Menopause, Ausschluss Schwangerschaft.
• Mit Kontrastmittel (zusätzlich): Kontrastmittelverträglichkeit, Allergien, Nieren- und Schilddrüsenfunktion.

Fragebogen zur Aufklärung einer Schilddrüsenszintigraphie. Inhalte: vorangegangene Untersuchungen, Operationen an der Schilddrüse, Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten, Symptome einer Schilddrüsenfunktionsstörung, Ausschluss Schwangerschaft.

Fragebogen zur Aufklärung vor der Gabe von Tavor, zum Beispiel im Rahmen von auftretender Platzangst im MRT. Neben der Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkungen liegt der Fokus auf: vorausgegangene Bildgebung, Operationen, Metallteile im Körper, Medikamente, Ausschluss Schwangerschaft.

Sammelt detaillierte Informationen über vorhandene Beschwerden, deren Intensität und relevante medizinische Geschichte.

1. Überweisungsgrund
2. Gelenkschmerzen: betroffene Gelenke
3. Muskelschmerzen: betroffene Muskeln
4. Schmerzintensität: Skala 0–100
5. Symptome: Müdigkeit, Schlafstörungen, Gedächtnis-/ Konzentrationsstörungen
6. Medizinische Geschichte: Operationen, Erkrankungen, Allergien
7. Rauch- und Alkoholkonsum
8. Familiäre Vorerkrankungen

Scores: Pack Years, Pack Years (Ex-Raucher)

Autor(en): Dr. Harlos

Bewertet den Krankheitszustand bei Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis) anhand von Fragen zu Müdigkeit/Erschöpfung, Nacken-/Rücken-/ Hüftschmerzen, Schmerzen/Schwellungen anderer Gelenke, Empfindlichkeit bei Berührung, Morgensteifigkeit und deren Dauer — jeweils bezogen auf die letzten 7 Tage.

Score: BASDAI Score

Autor(en): Ankylosing Spondylitis International Federation

Misst Funktions-Einschränkungen bei ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew) anhand von zehn Selbstbewertungsfragen zu Alltagsbewegungen (z. B. Socken anziehen, Gegenstände vom Boden aufheben, Treppensteigen, über die Schulter schauen, körperlich anstrengende Tätigkeiten).

Score: Maß für Funktions-Einschränkungen

Autor(en): Calin A.

Derselbe Fragebogen wie im Fachbereich Augenheilkunde (siehe dort für die vollständige Beschreibung) — er eignet sich fachbereichsübergreifend für Augenheilkunde, Rheumatologie, Neurologie und Allgemeinmedizin.

Erfasst demografische Daten, Gesundheitszustand, Schmerzbeschreibung, Schmerzursachen, vorherige Behandlungen, Medikamenteneinnahme und Vorerkrankungen — vor allem zu Behandlungsbeginn, um ein umfassendes Bild der Schmerzen und des Gesundheitszustands zu erhalten.

Erfasst den Verlauf der Schmerzen bei Patient:innen in Behandlung: Beschreibung und Intensität, Häufigkeit und Dauer, Auswirkungen auf Alltag und Lebensqualität, Medikamenteneinnahme, durchgeführte Behandlungen, berufliche Veränderungen und allgemeines Wohlbefinden.

Erfasst, inwieweit Schmerzen das tägliche Leben beeinträchtigen — auf einer Skala von 0 bis 10 für sieben Lebensbereiche: familiäre/häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten.

Score: PDI Score

Autor(en): Dillmann, Nilges, Saile & Gerbershagen (2011), ZPID Open Test Archive.

Erfasst urologische Beschwerden und gesundheitsrelevante Informationen und erhebt je nach Beschwerden wichtige Scores wie den IPSS (Beschwerden beim Wasserlassen) oder die AMS-Skala (alters-/hormonell bedingte Beschwerden) — Grundlage für Diagnostik und individuell abgestimmte Behandlungspläne.

Erfasst altersbedingte Beschwerden, die möglicherweise mit erniedrigten Testosteron-Serumspiegeln zusammenhängen — körperliches, psychisches und sexuelles Wohlbefinden sowie medizinische Vorgeschichte. Bewertung auf einer Skala von „keine Beschwerden“ bis „sehr starke Beschwerden“.

Score: AMS-Gesamtpunktzahl (17–85)

Autor(en): Heinemann et al.

Schätzt die Therapiebedürftigkeit bei BPH anhand von Fragen zum Wasserlassen der letzten Monate: unvollständige Blasenentleerung, häufiges Wasserlassen, Abbruch/Neubeginn, Hinauszögern, schwacher Strahl, Pressen, nächtliches Wasserlassen.

Scores: IPSS, Lebensqualität Index

Autor(en): Barry, Fowler, O'Leary et al. (1992); Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.

Identifiziert Symptome und mögliche Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf bei Harnwegserkrankungen: Art und Zeitpunkt der Beschwerden, zusätzliche Symptome, Begleitbeschwerden, Dauer, Schwangerschaftsstatus sowie bereits durchgeführte Maßnahmen — hilft, eine einfache Harnwegsinfektion von schwerwiegenderen Erkrankungen zu unterscheiden.